La canzone di Max Pezzali "Fai come ti pare" inizia con questi versi: "Ricordati chi sei/ ricordati da dove vieni/ ricorda il tuo passato senza subirlo mai/ guarda le foto dei tuoi nonni/ guardagli le mani/ ricorda bene quello che vedrai/ poi impara tutte le lingue che puoi/ senza mai scordarti di quelle che sai/ non buttare niente che domani lo ritroverai/ troverai/ troverai"

Questi versi mi piacciono perché, nella loro semplicità, raccontano una storia comune. Infatti, anche se non ne siamo sempre pienamente coscienti, quello che facciamo oggi è frutto anche delle nostre esperienze e di quelle dell'ambiente che ci circonda. Ovviamente il contributo del singolo rimane importante, a volte determinante, ma alcune opportunità sono tali solo perché prima di noi altri hanno preparato il terreno.

Vivere e lavorare a Pisa, rispecchia pienamente quanto appena detto. Nel nostro Ateneo e nel nostro Ospedale sono state scritte pagine importanti della storia della Medicina. Hanno lavorato e insegnato a Pisa, Simone Porzio (1497-1554), Andrea Vesalio (1514-1564), Gabriele Falloppio (1523-1562), Marcello Malpighi (1628-1694), Lorenzo Bellini (1643-1704), Filippo Pacini (1812-1883), Giuseppe Moruzzi (1910-1986), Gabriele Monasterio (1903-1972), Paride Stefanini (1904-1981), Sergio Giovannetti (1924-2000), Mario Selli (1917-2002), e molti altri "padri" della Medicina moderna. A Pisa si laureò in Medicina anche Galileo Galilei (1564-1642).

Il primo trapianto di rene a Pisa fu eseguito il 15 febbraio del 1972. Anche questo primo, pionieristico, trapianto non fu un evento estemporaneo o casuale. Il Professor Mario Selli era stato allievo del Professor Paride Stefanini. Il Professor Stefanini aveva eseguito il primo trapianto di rene in Italia il 3 Maggio 1966, e il primo xenotrapianto renale nel mondo (da scimpanzé ad uomo) l'8 Maggio 1966. Il trapianto del 3 Maggio era stato, in assoluto, il terzo in Europa. Esistevano quindi anche a Pisa le basi tecniche, di chirurgia vascolare e di urologia, indispensabili per affrontare ciò che all'epoca era certamente un'impresa titanica. Inoltre il gruppo di Nefrologia era guidato dal Professor Sergio Giovannetti, allievo del Professor Gabriele Monasterio. Tra il 15 Febbraio 1972 ed il 11 Dicembre 1973 furono eseguiti 20 trapianti renali, di cui 16 da donatore vivente e 4 da donatore cadavere. Dal giorno del primo trapianto di rene, a Pisa è stata sempre attiva la CAM (commissione accertamento morte), indispensabile per certificare il decesso di ogni potenziale donatore. Questa disponibilità, che oggi appare scontata, all'epoca era un fatto eccezionale che fu reso principalmente possibile dall'entusiasmo e dalla dedizione del Professor Marino Bargagna. Nacque anche il laboratorio di immunogenetica in cui i giovani nefrologi iniziarono a comprendere le basi dell'istocompatibilità e della terapia anti-rigetto. Il laboratorio di immunogenetica, che per molti anni ha servito l'intera regione, è stato a lungo diretto dal Professor Gaetano Rizzo, poi divenuto Direttore dell'U.O. Nefrologia e Trapianti. Oggi è stato integrato nell'U.O. di Immunoematologia 1 dove, sotto la Direzione del Dr. Fabrizio Scatena continua a fornire l'indispensabile supporto immunogenetico a tutte le attività di trapianto d'organi e di tessuti. Oggi, a quasi 40 anni dal primo trapianto di rene, l'evoluzione professionale e tecnologica del centro trapianti non è affatto conclusa ed è anzi nel pieno del suo svolgimento. La trapiantologia è infatti una scienza multidisciplinare in continua evoluzione in cui ricerca di base, ricerca clinica, ed assistenza sono legate inscindibilmente le une alle altre.

A questo inizio precoce seguì un periodo di attività molto ridotta, episodica o poco più. Erano anni in cui la terapia anti-rigetto era rudimentale, ed i benefici del trapianto ancora incerti. Localmente, inoltre, esistevano difficoltà logistiche legate anche alla ristrutturazione della "Clinica Chirurgica", che richiese negli anni '70 il trasferimento delle attività chirurgiche nel Presidio Ospedaliero di Cisanello, all'epoca sprovvisto di qualsiasi servizio di supporto. Di fatto il programma di trapianto renale non decollò fino al 1987, pur non venendone mai ufficialmente sospesa o chiusa l'attività. In quell'anno, su iniziativa del Professor Franco Mosca, la Toscana attivò il c.d. "programma regionale" di trapianto renale per cui tutti i reni disponibili in Toscana, invece di essere distribuiti in base ad accordi fra singoli ospedali, furono assegnati al ricevente più compatibile nella lista di attesa regionale unica. Questo modello organizzativo, che oggi è adottato da tutte le regioni Italiane, alla fine degli anni '80 costitutiva un miglioramento organizzativo epocale. Tuttavia la sua applicazione fu inizialmente osteggiata da chi preferiva promuovere modelli basati su priorità locali (i reni vengono trapiantati nell'ospedale o nell'area in cui sono stati donati) certamente meno favorevoli per i pazienti (dal momento che maggiore è il numero dei donatori e dei riceventi, migliore è il grado di compatibilità biologica di ogni singolo trapianto).

Sotto la guida del Professor Franco Mosca il programma di trapianto di rene raggiunse subito una numerosità ragguardevole con risultati funzionali eccellenti, che posero il gruppo Pisano all'attenzione della comunità scientifica nazionale ed internazionale. Significativo anche il contributo della terapia intensiva che consentì di affrontare da subito i casi più impegnativi e di farsi carico della gestione di tutte le complicanze immunologiche ed infettive, offrendo assistenza anche ai pazienti trapiantati di altri organi. In quegli anni l'attività di terapia intensiva post-chirurgica fu possibile grazie alle competenze del Dottor Marco Oleggini, coadiuvato dai medici della scuola di specializzazione in chirurgia generale. Gli anestesisti rianimatori allievi del Dottor Marco Oleggini ancora oggi si occupano attivamente di trapianto e di terapia intensiva post-trapianto. I medici specializzandi in chirurgia, divenuti specialisti, hanno scritto pagine importanti della storia dei trapianti a Pisa.

Nel 1990 l'attività di trapianto renale iniziò anche a Firenze, e nel 2000 a Siena. In quest'ultima sede l'avvio del programma di trapianto fu reso possibile grazie al trasferimento al Policlinico Le Scotte del Professor Mario Carmellini, allievo del Professor Mosca, che a Pisa aveva maturato un'ottima esperienza.

Nel frattempo, anche grazie all'esperienza di chirurgia pancreatica, il 2 Maggio 1996 fu eseguito il primo trapianto di rene e di pancreas. L'avvio di questo programma fu facilitato da avere una Scuola di Diabetologia culturalmente disponibile nei confronti del trapianto. In particolare, il Professor Piero Marchetti, il primo al mondo ad ottenere l'insulino-indipendenza nell'uomo con il trapianto di isole a Saint Louis nel 1989 (Diabetes 1990), ha rappresentato per tutti noi uno stimolo culturale continuo ed un sostegno specialistico fondamentale.

Nel Gennaio 1996, era stato attivato anche il programma di trapianto di fegato. Questa attività stimolata dalla precedente esperienza Pisana nella chirurgia dell'ipertensione portale (leader in Italia), fu frutto anche di un lungo processo di preparazione tecnica iniziato già alla fine degli anni '80 all'Università di Chicago (USA), sotto la guida del Professor Cristopher Broelsch. L'esperienza Americana, finanziata prima dall'A.P.R.I.C. (Associazione Pisana per le Ricerche in Chirurgia) e poi dalla Fondazione Arpa, fu resa possibile dai contatti avviati dal Prof. Fabrizio Michelassi che, dopo essersi laureato a Pisa ed aver iniziato la specializzazione in chirurgia con il Prof. Selli, si era trasferito negli Stati Uniti. Le competenze acquisite negli USA, il supporto del Prof. Broelsch (primo al mondo ad avviare un programma di trapianto di una parte di fegato da donatore vivente nei bambini), e le esperienze di chirurgia sperimentale ebbero un peso determinante nell'ottenere l'autorizzazione ministeriale al trapianto di fegato, firmata dall'allora Ministro della Sanità Professor Elio Guzzanti. Il trapianto di fegato, dal 1996 a quasi la metà degli anni 2000, ha assorbito la maggior parte delle risorse logistiche e delle energie professionali del gruppo chirurgico di riferimento. Anche se oggi l'attività di trapianto epatico è del tutto indipendente da quella di rene e di pancreas, il successo del programma di trapianto di fegato è per tutti noi, che vi abbiamo contribuito con grandissimo entusiasmo, motivo di sincera soddisfazione e di grande orgoglio.

Complessivamente a Pisa sono stati trapiantati 1.291 reni e 297 pancreas, per un totale di 1.588 organi.

A Pisa, il trapianto di rene è eseguito da donatore cadavere e da donatore vivente, sia in pazienti adulti che pediatrici. Il trapianto di rene da donatore cadavere è eseguito sia utilizzando un solo rene, come più tipicamente avviene, o utilizzandone due (c.d. trapianto duplice di rene) quando la capacità depurativa di un solo rene è ritenuta insufficiente. Nella tabella 1, sono riportate alcune delle principali tappe dello sviluppo del trapianto di rene a Pisa. Negli anni più recenti è opportuno sottolineare alcuni "primati" nazionali. A Pisa è stata eseguita la prima donazione laroscopica di rene da vivente (27 Aprile 2000), il primo trapianto di rene da donatore con positività anticorpale verso il virus dell'epatite C (8 Giugno 2001), il primo trapianto simultaneo di pancreas da donatore cadavere e di rene da donatore vivente (13 Giugno 2001) (primo caso anche in Europa), il primo prelievo di rene con sistema robotico daVinci (22 Novembre 2008) (figura 1), la prima donazione "crociata" fra tre coppie con incompatibilità biologica (15 Novembre 2005). Quest'ultimo programma, organizzativamente complesso ma molto efficace nel superare le barriere biologiche di compatibilità, è tuttora attivo. Tuttavia l'aumento delle pratiche burocratiche, conseguente all'avvio di un programma nazionale che avrebbe dovuto in realtà facilitare lo sviluppo di questa attività, ha reso possibile ripetere questa esperienza soltanto in una seconda occasione (19 Dicembre 2007). I due trapianti crociati effettuati a Pisa sono comunque gli unici ad essere stati eseguiti in Italia. A Pisa è stato inoltre realizzato il secondo trapianto in Italia fra donatore e ricevente con incompatibilità di gruppo sanguigno (1 Luglio 2009). In base ai dati registrati dal CNT (Centro Nazionale Trapianti) il nostro ospedale è quello più attivo nel trapianto renale da donatore vivente in Italia (figura 2) e quello che ha il maggior indice di soddisfazione annuale della lista di attesa per i pazienti adulti (figura 3). Il tasso di sopravvivenza dell'organo e del paziente collocano il centro di Pisa a livelli di eccellenza assoluta, anche perché i dati disponibili includono anche i trapianti renali nei diabetici (inclusi i trapianti di rene e di pancreas, molto frequenti a Pisa) che sono i pazienti più delicati ed a maggior rischio di insuccesso. Alla base della nostra attività vi è infatti un approccio multidisciplinare reale che, se da un lato è volto a valorizzare al massimo la valenza funzionale di ogni singolo organo donato, dall'altro vuole offrire una chance terapeutica concreta anche ai pazienti più compromessi e che difficilmente trovano risposte concrete altrove. Infine l'expertise in chirurgia mini-invasiva ha fatto sì che medici del nostro centro abbiano curato l'avvio dell'attività di prelievo renale laparoscopico per trapianto da donatore vivente in altri centri di trapianto (Bologna, Modena, Padova, Palermo, Parma)

Il programma di trapianto di pancreas è stato avviato nel 1996 arrivando, a partire dal 2001, ad essere quello più attivo in Italia e, per diversi anni consecutivi, in Europa. Il Centro Trapianti di Pisa è inoltre l'unico in Italia ad eseguire tutte le forme di trapianto di pancreas attualmente consentite dalla Legge (tabella 2). E' in esame la possibilità di trapiantare parte del pancreas da donatore vivente in riceventi che, per specifiche problematiche mediche, non possono trovare risposta da donatore cadavere. Avendo al momento trapiantato 297 pancreas, questo programma è l'indiscusso leader del settore a livello nazionale, ed uno dei leaders a livello mondiale. A Pisa hanno avuto periodi di training chirurghi Italiani (provenienti dai centri di Bari, Catania, Genova, Novara, Varese) e stranieri (provenienti dai centri di Detroit, Cluj-Napoca, Kiev, La Valletta). Il contributo internazionale del centro trapianti di Pisa è testimoniato anche dalle numerose letture su invito ai Congressi della Società Europea e di quella Mondiale dei Trapianti, e della Società Mondiale di Diabetologia. Siamo stati inoltre invitati, unici in Italia, a contribuire alle linee guida della Società Mondiale dei Trapianti per i trapianti da vivente (2004, Amsterdam: rene) (2005, Vancouver: pancreas, fegato, intestino, e polmone). L'attività di pubblicazione di articoli scientifici (con peer-review) su riviste ad alto impact factor è stata parimenti prolifica, coprendo sia argomenti di scienza di base che di attività clinica. Tra i numerosi contributi (oltre 100 negli ultimi 10 anni), desideriamo citare la descrizione di una tecnica di prelievo multi-organo (Surgery 2004) e di una di trapianto di pancreas (Transplantation 2005) che sono rapidamente diventate standard internazionali e per le quali non sono mancati i riconoscimenti ufficiali. Il fatto che oggi compaiano in letteratura lavori scientifici in cui le "nostre tecniche" sono valutate favorevolmente rispetto a quelle in uso precedentemente è per tutti noi motivo di grande soddisfazione ed ulteriore stimolo per il futuro.

Il modello organizzativo multidisciplinare maturato a Pisa in quasi 40 anni di "storia dei trapianti" è oggi riconosciuto a livello internazionale. Siamo onorati che Paesi del bacino del mediterraneo, della penisola balcanica e dell'est europeo si siano rivolti a noi per importare il nostro modello organizzativo.

Nel libro "Trapianti", recentemente pubblicato con il supporto della Regione Toscana, e con il patrocinio della nostra Università e dell'Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, è descritta la storia per immagini del meraviglioso mondo dei trapianti così come Enzo Cei, fotografo artista, è stato capace di catturare nella pellicola della Sua macchina fotografica vivendo in simbiosi con noi e con i pazienti trapiantati per molti mesi. Questo libro, nato per iniziativa della Fondazione Arpa, rappresenta l'unica testimonianza diretta e completamente genuina del trapianto dal suo principio (la donazione) alla sua conclusione ideale (la riabilitazione del paziente). In queste pagine sono racchiusi scorci del nostro vissuto e soprattutto di quello dei nostri pazienti. Non mi risulta che sia stato realizzato altrove qualcosa di analogo. Il pregio artistico delle fotografie, merito della maestria di Enzo Cei, è la cornice ideale alla storia infinita e meravigliosa del trapianto. Sono certo che molte delle cose che avrei voluto descrivere, ma che non sono riuscito a presentare in queste righe, saranno apprezzate a pieno visionando questo splendido itinerario fotografico.

Ugo Boggi

Professore associato di chirurgia generale

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università di Pisa

Responsabile programmi di trapianto di rene e di pancreas

Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana